孩子咳嗽不止是多种原因引发，积极止咳是不科学的

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进入冬季后，呼吸道疾病高发，不少孩子出现了咳嗽的情况。“咳咳咳”不停，反复咳嗽总不好？在儿科门诊中，经常遇到家长抱怨孩子咳嗽用了许多药也不见效，怎么回事？本期腾讯育儿《儿童成长守护计划》邀请资深儿科医生、中国科普作家协会理事虾米妈咪、长春市儿童医院过敏反应科副主任胡亮、同济医院大健康工程管理研究所副所长李俊为大家解答关于儿童呼吸道疾病常见的原因和应对办法。


核心观点：

虾米妈咪：说到咳嗽，大家下意识想到的就是呼吸道感染，作为临床呼吸科医生还会考虑到哪些可能原因？
李俊：咳嗽是要分阶段的，急性咳嗽是病程在三周以内，超过八周就是慢性咳嗽，3-8周的是亚急性咳嗽。根据咳嗽的时间不同，可能考虑不同原因造成的。大家首先考虑的是感染，但是还有一些其他原因也会造成咳嗽，比如鼻后滴漏综合症、嗜酸粒细胞性支气管炎，上气道咳嗽综合征，还有食道反流也会引起咳嗽、某些药物也会导致咳嗽。咳嗽变异性哮喘是我们呼吸科会考虑到除了感染以外的引起咳嗽的原因，尤其是慢性咳嗽的人群中要考虑更多感染之外的原因。感染后的咳嗽会维持很长的一段时间，可能跟感染、也可能与气道高反应性有关系。
虾米妈咪：还有可能的是吸入异物，这是需要特别提醒的一种情况。


虾米妈咪：如何鉴别过敏引起的咳嗽和感染引起的咳嗽？在这个季节是否有一些特殊的情况？
胡亮：咳嗽这个症状提示我们出现了某些功能上的问题或者障碍。追溯来看，它是我们的免疫系统和环境对抗的一个结果。区分咳嗽的不同特点要看引起咳嗽的环境的差异。我们分为内环境和外环境。有一些原因是我们自身的问题导致的，比如经常看到的自身免疫性疾病，例如系统性红斑狼疮会有咳嗽的症状，主要的原因是不识别自身的抗体。最常见的还是一些外源性的环境原因，它分为两大类，一种是有害的、有攻击性的，比如细菌、病毒，它所导致的咳嗽是感染性咳嗽；还有一种是无害的，有害的更具有普遍性，即所有人群可能都易感，但是无害的针对特异性人群，可能涉及一些环境中的过敏原。
感染性咳嗽和过敏性咳嗽会有一定的区别，过敏原导致的咳嗽往往会在特定的环境和时间段发生，且具有重复性。常见的就像北方秋季的花粉过敏，只在8、9月发生，这两个月内会出现大面积的爆发。比如有一些小朋友每天早晨起来都会打喷嚏、揉鼻子、揉眼睛，很明显在室内出现的、长期的症状，这时候就要考虑可能是过敏的因素了。感染可能会有一些感染中毒的症状，会出现发热、疲劳的感受。鉴别的时候需要结合更多的因素，不仅仅局限于具体的症状。实际上无论是过敏还是感染，单纯从某一特定的症状去做区别真的很难，但是把一些线索性的东西结合到一块去，由专科大夫帮忙做评估就没有那么难。
虾米妈咪：最近几年通过大量的网络科普，大家认识了不少病原的名字，病原学检测技术发展也很快，从查抗体，到查抗原、查核酸，普通百姓对明确病原检测结果的渴望有时甚至高于部分门诊医生。请问，临床呼吸科门诊和住院最常见的病原有哪些？不同病原感染后的咳嗽症状有各自特点吗？
李俊：成人和儿童的感染原有所不同，成人来讲，不管是门诊还是住院，基本都是细菌感染为主，老年人里面可能会有病毒合并细菌感染。最多见的细菌感染的病原菌是肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌等，住院的老年人感染革兰氏阴性菌偏多。小朋友感染以病毒、支原体等比较多见。当然在病毒感染的基础上如果有免疫功能较弱，可能还会合并细菌感染。
老年人和儿童、以及免疫功能低是病毒感染的高发人群。根据不同的季节，南北方有差异，比如在南方11月份流感才开始高发，而北方10月份可能就有流感传播了，不同地域不同人群的感染源也有不同。今年支原体感染高发，近日中国疾控发布新闻甲流在下降、乙流在升高，说明感染源即使都是病毒但种类也会不一样。新变异的病毒大家也要高度关注，但并不代表整体人群的感染在增加。这几年随着检验技术的提高，检测速度提高了很多，大家更加关注病原菌的检测结果，但这并不代表着感染率在升高。只是我们的检测技术让我们能更快的查出病原菌。
虾米妈咪：周围环境中有哪些常见的过敏原会导致咳嗽症状？作为过敏专科医生是如何帮助家长发现并消除这些过敏原影响的？会做一些什么检查项目协助诊断？
胡亮：不管是感染还是过敏，我们这些检测手段是一方面，最重要的是把检测结果和疾病的表现形式建立一个很符合逻辑性的联系，做一个诊断。而不能说结果出来之后，唯结果论。过敏原会存在一定的季节性，每个季节可能有不太一样的过敏原。感染性疾病也有季节波动，像夏秋季是以肠道病毒为主，秋冬季以呼吸道病毒为主，并且还有地域差异，大家要根据自己的地区做特定的分析。以东北和华北地区为例，春季常见的榆树、杨树、桦树、柳树是一个过敏原，夏季可能出现草类的过敏，但不多。主要需要注意的是因为夏季潮湿高热，需要注意霉菌的过敏。秋季的过敏原主要是一些杂草类，比如蒿草。北方部分地区秋季下雨，比较潮湿，需要注意霉菌孢子的过敏。冬季因为北方室内集中供暖，人在室内活动的时间居多，所以要特别注意尘螨、霉菌。我们需要尝试和过敏原和平生活下去。比如一个全新的床垫经过三个月可能会有八百万只螨虫，很难绝对化地消灭掉，只能采取一些方法尽量减少扩充和分布。
作为过敏科医生，我们首先要询问患者的病史，这可能会占整个疾病诊断的50%以上。我们后面所有的检测结果都要和病史一一对应，才能建立一个良好的诊断体系。举个简单的例子，我们怀疑孩子霉菌过敏，会问家住几楼，是不是养很多花。以前我们只会问发病的时间、症状的特点，现在会问到生活环境、家族的情况、既往史甚至是妈妈怀孕时的饮食结构等，再结合这些情况判断疾病发生发展的过程。
其次就是过敏原的检测。目前主流的方式有两种，一种叫皮肤实验，细分有检测实验和皮内实验两类。点刺实验实际上很简单，就是滴一滴过敏原的原液在皮肤上，刺破到真皮层就可以了。还有一个皮内实验，是点刺实验的进阶版。抽血的方式叫血清特异性IGE，很多地方会混淆成IGG，也就是食物不耐受。
管理上要看过敏原是什么，然后根据生活习性做一个反向的控制。比如尘螨喜欢潮湿、温暖，那就要降低湿度、高温清洗，这些都是帮助去除尘螨的方法；如果室外都是花粉，就要把窗户关紧，用空调换气。过敏科有一种特有的方式叫免疫疗法，也就是常说的脱敏治疗，是和过敏原成为好朋友的过程。举个例子，如果针对尘螨过敏，我们从小剂量小浓度到高剂量高浓度，让免疫系统接触尘螨，最终可以更好地相处。


虾米妈咪：随着病原学检测的不断升温，医生听诊和胸片检查却很容易被大家忽视，听诊和影像表现在呼吸科诊疗上有多重要？
李俊：首先，我们说说听诊。听诊是医生主要的技能。但在肺部感染的时候，听诊的意义不在感染早期而是在感染的恢复期。因为在肺部炎症感染的早期，可能听到呼吸减弱。在炎症吸收之后，气道开始通畅，痰液开始排除，这时候就能听到气道里痰液等分泌物的声音，这时听诊可以闻及湿啰音。医生有时候可以根据湿啰音、干啰音等变化判断炎症吸收的情况；每次去复诊的时候，医生会认真听诊后有记录和描述，通过不同的描述我们也可以知道病情的发展。但是不能以干湿啰音来判断疾病的严重程度。在哮喘发作的时候可以听到哮鸣音，这对我们的诊断是有意义的。
接着，我们聊聊影像学。在感染时摄片或者做CT的意义。刚刚说了听诊，在感染早期可能听不出什么特别，但是在感染早期影像学就会有表现。那就需要早点拍片子去确诊感染。另外一方面，在感染吸收期，影像学又晚于听诊的变化。例如肺炎在吸收期，可能要在临床症状发热、咳嗽都好转两周以后才有影像学上的改变。所以在肺炎好了之后，医生不会急着让你去拍片子。这就是听诊和影像学的差异。感染时听诊和影像学都是有意义的。再说说普通摄片和肺部CT，CT可以获得更多的影像学信息。影像学的检查结果要比病原学检查快，可能你刚从CT室出来，医生就已经在电脑上看到你的片子了。如果做病原学核酸检测，可能要两到四个小时才出报告。再有一些特殊的病原体感染在影像上面有特殊的表现。一个有经验的临床医生可以结合病史和影像改变初步判断你是细菌还是病毒感染。可以和大家分享一些细菌和病毒感染的影像上的区别，但是不一定完全符合，但是抓紧时间对重症的治疗时特异性的影像学结果非常重要。一般细菌感染，是以单侧实变为主，或者是一个节段肺改变，表现比较致密，可能伴有胸水。病毒播散可能是跟着肺的血管气管走，散得比较远比较深，病毒感染时多为两侧肺散发的表现，贴近胸膜的地方会有磨玻璃絮状的改变。真菌的感染在CT会有另外一种表现，如果看到肺部有空洞，还里面有一团像小铃铛一样的东西在里面滚，或者是团块状絮状的阴影可能就会想到孢子、曲霉等感染。在没有病原性检测的时候可能会依靠影像学的诊断。再有临床医生可以根据影像学诊断再让你做一些特殊的病原性检查，结合血液检查报告和CT报告，做出更加可靠的诊断。现在有二代测序技术，全基因细菌、病原、支原体等都能测。但是测一次的费用比较高。如果有一些初步的诊断再做一个更有倾向性、更准确的检测，效果会更好。
虾米妈咪：有家长认为过敏原测试不准，孩子抗过敏治疗的过程很痛苦。孩子是不是一定要做过敏原测试？
胡亮：从过敏科的角度，过敏检测的意义在于明确引起症状的原因。明确之后，第一可以针对性做回避，每个过敏原都有一些不同的特点，WHO（世界卫生组织）提出“四位一体”的过敏性疾病治疗方案第一条就是回避过敏原，而后是特异性的免疫治疗，也就是脱敏治疗。家长有这样的问题，可能是过敏原查错了，现在有很多混淆，比如和食物不耐受混淆。第二可能是在过敏原结果的解读上有问题。过敏原没有和症状建立联系而被错误地解读了。这两种原因导致家长觉得过敏原检测是过度的。另外现在脱敏治疗有很多的改进，比如急需治疗、冲击治疗都大大缩短了密集治疗的时间，治疗更加方便。
虾米妈咪：过敏性咳嗽在不同年龄段的人群中是否表现出不同的特征？儿童和老年人是否有更容易受到影响的因素？
胡亮：过敏的进程在全年龄人群中存在。比如小朋友最开始是特异性皮炎、湿疹，然后会出现食物过敏，两到三岁出现过敏性咳嗽、过敏性鼻炎，过敏性鼻炎有鼻后滴漏、鼻窦炎，这些可能导致出现咳嗽症状。再往后有些孩子进展到哮喘阶段，出现特定环境的咳嗽，比如在运动后、大哭大笑后。如果没有得到很好的控制，持续到中老年阶段，很多人会进展到慢阻肺、COPD（慢性阻塞性肺疾病），从可逆性的气流受限变成非可逆性的气流受限。老年人一旦出现像COPD的症状，治疗难度加大。所以要从小月龄的孩子开始做好过敏原的防护，减少致敏，减低过敏发生的概率。
虾米妈咪：咳嗽症状什么情况下需要就诊或者复诊？
李俊：三月龄以下的新生儿如果有什么症状建议马上去看，因为小孩子的变化非常大。小朋友如果发烧时间很长或者有喘憋的情况，也是要马上去看，这可能是下呼吸道已经出现了感染，引起的喘、黄痰或者气急的症状了。还有很多小孩子不会吐痰，咳到后面有呕吐的症状，这种时要注意防止误吸。长时间的咳嗽还要考虑是不是会有再次感染发生，一次感染后，呼吸道黏膜受伤了，在没有完全恢复的情况下又感染新的病原体，可能导致再次咳嗽加剧、病情加重，这种情况也是需要去看的。
虾米妈咪：整体来看，如果咳嗽比较轻微，咳嗽时间短可以忍受，现在家长更加焦虑的是咳个不停。我们会看咳嗽的程度和频率有没有加重，有没有影响睡眠和日常活动。如果今天比昨天好一点，那就说明整体情况是在向好发展，家长可以不着急。但是一下子又有发热、咳嗽加重，这种情况需要去医院看看。如果是比较小的小朋友鼻翼扇动、三凹征，精神状态很不好，这种确实到了紧急就医的情况。
胡亮：我总结了大概几点，一是咳嗽足够严重，影响到正常生活；二是时间足够长，超过两周；三是有其他伴随的症状，比如关节痛、疲劳感明显。最近有提醒百日咳发病率升高。百日咳是一种被严重低估的疾病，不光是儿童，成人也非常多，只不过我们没有发现而已，应该引起患者和医生更多的关注，对于未来的治疗和预防更加有利。


虾米妈咪：咳嗽的对症护理、用药有哪些重点或者误区？
李俊：咳嗽是机体自我保护的一个功能，如果有咳嗽应该先查明病因，而不能直接用强效的镇咳药。小孩子用药和大人不一样，不能随便用成人的药物镇咳。如果过敏的话可以用一点抗过敏的药，对于镇咳是非常好的。饮食方面不是过敏原的食物都是可以吃的，牛奶、鸡蛋可以增加抵抗力、补充蛋白质。
护理方面，有些咳嗽早上和晚上咳得比较厉害，可能和人体的自我调节机制有关系，迷走神经工作的时候可能气道粘膜分泌会增多一些，气管会收缩，所以晚上睡觉时可能会有咳嗽痰多。交感神经工作时气道粘膜分泌减少，气管扩张，这时咳嗽会减少。再有平卧时膈肌抬高，胸腔相对变小，可能会有呼吸不畅的感觉。对于这种情况的咳嗽，小朋友可以采取半卧位的姿势，垫个高的枕头，或者拍一拍让痰更容易排出。
胡亮：第一个误区是咳嗽就需要止咳，实际上这是一个非常严重的误区。咳嗽的原因很多，咳嗽是一个信号，告诉我们可能哪块儿出现问题。我们应该找到背后的原因去解决问题，单纯盲目去止咳往往会让我们忽略咳嗽背后的真相。第二个是咳嗽就吃消炎药、抗菌素。今年支原体感染特别多，和前几年大量随意吃阿奇霉素有非常大的关系，这个药的滥用导致支原体耐药性增强，耐药率至少在70%以上。因此不得不选择其他药物比如西环素来抗支原体。第三是咳嗽不能吃发物，但实际上大家对发物没有具体的概念，每个人认为的发物也不一样，没有一个标准化的体系。咳嗽是身体出现障碍的表现，这种障碍造成营养状态差、蛋白质异常消耗，所以需要补充营养，单纯吃一些简单的食物很难支撑。还有一个是忽略咳嗽，认为长时间的咳嗽不需要就医。另外是咳嗽乱吃感冒药，把感冒药当成万能药。
虾米妈咪：一般我们强调得比较多的是如果室内比较干燥，就需要开窗通风、净化空气、提高湿度。还有吃糖的问题，一岁以下的孩子不能喝蜂蜜也不能吃硬糖，就需要多喝点温水，一岁以上的孩子可以喝一些蜂蜜水，甜味的东西一定程度上可以缓解咳嗽。如果咳得不行，可以在浴室里待一会儿，通过温暖湿润的水蒸气缓解咳嗽痉挛。如果由感染引起的咳嗽，二代抗组胺药物效果不太理想。很多家长害怕雾化吸入，但其实雾化吸入的安全性比较高。另外是要多休息、多饮水。
虾米妈咪：过敏引起的咳嗽，除了药物治疗，还有其他的自我管理方法吗，饮食上是否有特殊的建议？
胡亮：有一些特定的食物和过敏相关。比如默沙东诊疗手册提到花粉过敏的患者有些水果或蔬菜吃不了，UpToDate中也提到尘螨过敏的患者有些海产品吃不了。但是医生建议还是得先吃，吃了不好或者有症状再有所选择，不要盲目忌口，盲目忌口会影响孩子的营养和生长发育。早期饮食多样化非常重要。环境上要根据过敏原去调整温度、湿度。锻炼上即使是哮喘的孩子我们仍然建议去锻炼，锻炼对于呼吸肌的能力会有提升，有利于哮喘的康复。还有是保持充足的睡眠。




虾米妈咪：眼下病原较多，一波接着一波，前次感染还没完全康复，新的感染又接踵而至，有没有预防建议？这阶段怎么提高局部免疫和全身免疫？
李俊：觉得最好的预防有两个，一个是按时的计划免疫，接种疫苗；还有一个是改善自身的免疫功能。合理的饮食、充足的睡眠、稳定的情绪，对免疫系统都是有用的。保证充足的睡眠，减少学习的压力。孩子生病后家长需要调整饮食结构，摄入高蛋白膳食。
虾米妈咪： 针对过敏引起的咳嗽有哪些特别的预防措施？对哪些长期有过敏性咳嗽的患者，有没有帮助他们更好应对慢性症状的建议？比如，怎么调整生活方式可以减少发作次数，减轻发生症状？
胡亮：慢性咳嗽都是有原因的，作为患者要发现咳嗽的规律，提供给医生。比如我每年线上管理几千个哮喘病人，我会给每个患者发哮喘日记，包括症状、药物，然后我在一定的周期随访，看完日记后打电话沟通下一步的治疗计划，这个首要就是要了解一丝一毫的症状。第二是尽可能发现导致过敏的原因，比如霉菌过敏可能是因为家里养花经常浇水，土壤中的霉菌导致过敏的症状。饮食上推荐多样化，生病的时候避免高糖高脂肪。规范用药也很重要，不能完全按照心情走。生活上要多锻炼，自我心理调节。对所有病人来说，定期随访也很重要，让医生了解你的情况。
虾米妈咪：最近一些平台提供12联的常见呼吸道病原核酸检测，尽管12联（新冠、甲流、乙流、呼吸道合胞病毒、人鼻病毒、人副流感病毒、人腺病毒、人冠状病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）听着蛮多的，其实也不能包含所有病原，有的家长很烦恼，咳嗽发热存在是真实的，病原检测全部阴性也是真实的，可以给这些困惑的家长指点一下迷津吗？
李俊：所有的检查都有个标准阈值，很多检测只是阴性还是阳性，没有告诉你检测数值多少。有的只是你的滴度不够高，没有被确定出来。觉得应该是以临床症状为主，不一定要纠结病原菌，只要治疗有效果，就不要焦虑于阳性和阴性。很多治疗有效了，检查结果才出来。对于治疗无效的时候，我们才要去纠结病原菌。很多时候临床经验比实验室检查更重要。
虾米妈咪：病原体检测要不要做，简单来说如果症状轻，去查是没有必要的。如果症状很重，医生会根据症状倾向性给你查某几个可能性的，再决定是否需要特殊的抗病原药物治疗。
虾米妈咪：过敏性咳嗽和其他过敏反应之间是否存在某种联系？治疗过敏性咳嗽是否也有助于缓解其他过敏症状？
胡亮：我们今天讲的过敏性咳嗽和诊断上的有所区别，更多指的是因为过敏性鼻炎、过敏性哮喘导致的咳嗽，和过敏原相关。过敏性疾病是由过敏原引起的全身多系统的疾病，目前国内很多医院都成立了变态反应科，可以在一个科室解决疾病问题。
很多时候对牛奶、蛋白过敏，实际是对众多蛋白的某一种蛋白过敏。花粉中的某些蛋白和蔬菜水果中的某些蛋白同源，具有一定的相似结构。所以有一部分过敏性鼻炎的患者会对长毛的桃子过敏。过敏性疾病由一个过敏原引起全身多系统的疾病，机制比较复杂。免疫治疗或者脱敏治疗就是一种方法解决系统的疾病，现在很多的生物抑制剂、单抗类药物可以解决很多种类的过敏性疾病，最重要的是要找一个相关科室的医生做指导。
嘉宾主持：
虾米妈咪 丨儿科医生，《育儿正典》作者，中国科普作家协会理事
嘉宾：
胡亮丨长春市儿童医院 过敏反应科副主任
李俊丨同济医院大健康工程管理研究所副所长 李俊
整理：廖晞冕
审核：蔡娟
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来源：https://view.inews.qq.com/k/20240122A02GAM00
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