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有时候不光治疗孩子，更需要治疗家长
北京大学第六医院副院长、抑郁症专病组负责人司天梅。摄影/本刊记者 张旭
北京大学第六医院（简称“北大六院”）副院长、抑郁症专病组负责人司天梅明显感觉到，挂号就诊的青少年比例增加了。
和普通门诊不同，精神专科的门诊需要通过详细的问询和精神检查才能作出判断，因此一个门诊单元（一上午或一下午）的门诊量是有限的，一般普通专家号限定在14个，即使有特殊情况加号的，也不会超过20个。去年下半年开始，有媒体报道了开学后儿童精神科爆满的现象，引发了舆论关注。司天梅也坦言，目前到门诊就诊的患者，40%以上是18岁以下的青少年。儿童精神科门诊“爆满”，一方面是因为大家对青少年心理问题日趋重视，另一方面，也是因为儿童精神科医生严重不足所致。北大六院设有专门的儿童门诊，但整个儿童精神科团队只有二十多人，随着门诊量需求的增大，加号的情况经常出现，往往下午的号得看到晚上九十点。“我们医院的儿童精神科医生配置在全国已经是很多的了，但这么大量的人群突然集中到我们这里，真的是看不完。”司天梅说。目前，儿童精神科的专业医生数量不足。国家卫健委曾做过统计，截至2021年年底，我国精神科医生数量为6.4万人，只占全国医师数量（428.7万人）的1.49%。而这其中，全国各大医院配置的儿童精神科医生，加起来还不到500名。“也就是说，当家长发现孩子情绪或者是行为上有问题，想要求助时，他们可以求助的医院其实是非常有限的。”司天梅说。不过，她也强调，不要过于渲染和夸大青少年抑郁症患病率，“大部分青少年的抑郁，其实只是短暂的情绪问题。”
抑郁情绪并不等同于抑郁症
对于抑郁症以及其他的精神障碍，目前社会上的认知依然存在很多的误区。国内曾经在1982年、1993年和2013年分别做过流行病学调查，2013年的调查结果发表在2019年的《柳叶刀》杂志上。从精神障碍的整体数据来看，成年人各类精神障碍（不包括痴呆）的终身患病率为16.6％。也就是说每6个人中就会有1个人，可能在这一生中某个时间段，达到精神疾病的诊断标准；其中排在首位的是焦虑障碍，终身患病率是7.6%，情感障碍的终身患病率是7.4%。针对儿童青少年的精神障碍流行病学调查，则发表在2021年的《儿童青少年精神医学》杂志上，选取了国内的几个地区6～16岁人群进行两阶段抽样研究，数据显示，这一年龄段精神障碍的患病率是17.5％，接近成年人患病率，其中排在第一位的是注意缺陷多动障碍（ADHD），俗称多动症；其次是对立违抗行为障碍，表征是人际交往困难，容易发脾气，甚至有一些破坏性行为，比如破坏公物，损害物品，虐待小动物等；第三是抑郁障碍（即抑郁症），在6～16岁人群中的患病率是2.0%。抑郁症和双相障碍（表现为抑郁和躁狂交替或循环发作）都属于情感障碍范畴，国际研究表明，双相障碍的起病年龄大概在15到25岁，很多双相障碍的患者，起病时首先表现是以抑郁发作为主，因此，仅通过首次发作，很难去鉴别是抑郁障碍还是双相障碍。即使出现抑郁，抑郁情绪也不同于抑郁症。抑郁情绪其实是经常出现的，每个人都有情绪，这是个体对环境的一种态度和表达，不高兴、焦虑、愤怒等情绪的背后，可能有着各种原因：考试没考好，跟同学发生冲突了，被父母批评了，想买的东西没买到……这些都可能让人情绪不好。但这个情绪表现跟环境的刺激是一致的，持续时间比较短暂，而且是可以调节的，一旦环境的因素取消，情绪就恢复了。抑郁症不同，它是一种疾病，核心症状表现为情绪低落、兴趣减退与快感丧失、精力不足，再加上出现睡眠困难、食欲下降、体重异常、烦躁、注意力不集中等表征，甚至有一些消极念头等，只要有5条以上的症状，包括至少有一条核心症状，病程超过两周，影响孩子的个人生活和学习，就达到抑郁症的诊断标准。
北京大学第六医院国家精神疾病医学中心。摄影/本刊记者张旭
北大六院以往儿童精神科接诊年龄划在14岁以下的患者，关注的不仅仅是抑郁症，还包括多动症、孤独症，以及其他起病于儿童青少年期间的各类精神疾病。现在由于儿童门诊量大幅增加，很多青少年患者只能在成人精神科挂号。
从诊断标准来看，儿童青少年抑郁症与成人抑郁症一样，但因为年龄较小，情绪表达不清晰，孩子表现出来的，可能是各种躯体症状，比如肚子疼、头疼、不吃东西，或者睡眠不好等；或者出现行为问题，比如厌学。晚上还好好的，到了早晨各种难受，坚决不去上学；或者是情绪易怒，很小的事情就会发脾气摔东西，爱哭爱闹等。所以，他们很难像成年抑郁症患者那样，把情绪问题、认知问题、睡眠问题等各种症状都描述得那么清晰准确。“你别看一个厌学，它背后可能是很多原因，有些是因为多动症，注意力不集中，他很难完成学习的任务，有些是对立违抗行为，有些跟抑郁症相关，所以在诊断标准中有一条，就是看孩子是不是特别容易暴怒。”司天梅强调，不要把儿童青少年出现的情绪问题、逃避行为、厌学行为都贴上抑郁症的标签，“因为情绪的问题有时是短暂的，我们需要去引导、帮助孩子去接纳他的情绪，去解决问题，去直面他的问题，帮他走出来。”“对于那些确实达到抑郁症诊断标准的2.0%的孩子，他们需要综合治疗，可能是心理治疗、行为治疗，甚至要药物治疗，我们就要客观对待。”司天梅表示，治疗的效果大概有50%～60％，剩下的30%～40%，就需要多种的治疗方案，可能服药的时间更长一点。“所以，更需要我们合理应对的，是目前青少年人群中出现行为问题、情绪问题，但没有到抑郁症诊断标准的这部分人群。”
抑郁症孩子的家庭，各有各的问题
尽管有着各种认识误区，司天梅依然建议，当孩子出现各种各样的问题时，家长带孩子到医院就诊，根据专业判断，寻求积极治疗。家庭氛围对于孩子的情绪行为和心理功能，有着很大影响。如果父母经常争吵，甚至准备闹离婚，对孩子的伤害非常大，孩子会变得特别不自信，缺乏安全感，敏感、自责，认为父母不好是因为自己做得不好。这时候孩子就会表现出一些身体上的不舒服，或者哭闹，以吸引父母的注意力、减少父母之间的争吵。所以这样的家庭，孩子出现心理问题的特别多。还有一种氛围出现在家长和孩子之间。有的家长对孩子过分保护，遮风挡雨，孩子未来抗挫折的能力会较差；有的家长则正好相反，忽视孩子的各种心理需求，因此孩子对于人际沟通、人际交往，对各种环境的包容性会比较差，遇到挫折后反应会更强烈，甚至出现过激的行为。那么，家长应该如何表现，才是合理的反应呢？司天梅举了一个朋友的例子。朋友的女儿上二年级，有一天在学校被另一个小朋友嘲笑，“你穿的衣服像猪一样”，孩子回来告诉妈妈，妈妈问孩子是怎么解决的？孩子说，“我觉得我的衣服很好看，我穿衣服是为了让我自己好看，你要觉得不好看你可以不看”，我觉得这孩子回答得非常好。所以妈妈向我咨询时，我告诉她妈妈，孩子处理得很好，因为每个人都有自己的价值观，不要因为别人说了一句这样的话，就让孩子情绪上产生很大的反应。最后妈妈表扬了孩子，说：“你处理得真好，确实这衣服你觉得很好看，妈妈也觉得很好看。”
北京大学第六医院就诊区儿童门诊，一名儿童患者从感应训练室走出。摄影/本刊记者张旭
这是一个家长正确处理孩子面临问题的方式。实际上，孩子回家会把他在学校经历的事情跟家长说，可大部分家长会忽视，时间长了，孩子在学校遇到什么情况，不再会和家长交流分享。如果孩子碰到自己解决不了的事情，他可能会感到难过和苦恼，逐渐会产生“我不去上学了，我不跟这个同学玩了”的想法，他的性格会逐渐变得比较孤僻，甚至会厌学。
“所以，当你看到孩子会突然对某些特殊的食物或者是衣服产生抗拒，可能里面都会有原因，比较严重的时候，孩子甚至会伤害自己。他不跟家长说，回到家把门一关，晚上不睡觉，通过一些别的方式来缓解他的情绪。”司天梅经常在诊室中碰到，孩子被引导说出这些困惑后，家长会问“为什么不跟我交流”，孩子回答“我跟你说了，你只会批评我做得不对，你会让我应该怎么怎么做”。所以家长有时候会忽视孩子情绪的变化或行为上的变化，直至问题变得严重。但有的家长过分地关注，把事情想得很严重，甚至家长替孩子去解决问题，也不一定合适。“每一次经历都是让孩子成长的一次很好的实践，有些家长把孩子成长的机会都给屏蔽，孩子应该选什么课，应该穿什么衣服，怎么跟其他孩子打交道等，都替孩子解决。当他有一天离开家庭，遇到事情就会不知所措。”这种情况多发生在上了大学以后，父母为孩子再也遮不了风，挡不了雨，很多孩子出现生活自理和独立处理问题的能力不足，发生和同学相处困难等，可能会导致孩子出现各种情绪问题。所以家长的一些处理方式不恰当，可能会让孩子出现一些心理、行为和情绪问题，甚至日积月累可能达到抑郁症诊断标准。其实很多青少年就诊时，问题已经持续很长时间，但不同的个体，诱发起病的因素不同，都会影响到治疗效果。
有时候不光治疗孩子，更要治疗家长
对于已经诊断为抑郁症的孩子，家长的态度对于治疗非常重要。很多家长会对诊断感到特别紧张、焦虑或者否认，“他们不会把抑郁症理解为一种病，而是理解为是孩子品行的问题，态度的问题”。司天梅见到，有的孩子其实已经有严重的抑郁症了，家长还认为孩子没有什么病，说我到医院做了脑CT、脑核磁，都没发现问题。有些孩子晚上还能和家长交流几句，到了早晨突然不肯去上学，家长甚至会觉得孩子可能是装病。“很多家长一听到抑郁症，就像听到猛虎一样，马上否定排斥不接纳，病耻感很强烈，认为是孩子的情绪和性格问题，其实这种反应，本身对孩子来讲也是一种刺激。”司天梅认为，这就需要加强科普宣传，让大家能够认识到孩子在成长过程中，可能会出现很多的情况。其实青少年是人生非常重要的一个阶段，因为身体和心理都即将发展到成人，会特别在意同伴的评价，渴望被同伴、被朋友和家人认可，长期被家长忽视或否定，对孩子的自信心是一种打击。
司天梅曾经看过一个患者，家里三个孩子，她是姐姐，下面有两个双胞胎弟弟，姐弟相差8岁。妈妈是全职太太，作为唯一收入来源的爸爸，压力可想而知，因此对三个孩子的学习抓得很紧。他要求姐姐必须好好学习，考一个好大学，将来找个好工作，能够承担起一部分家庭负担，所以就对女孩期望值非常高，报了很多课外班，要求她必须考好成绩，给弟弟们做个表率，还要帮着妈妈教育弟弟。一旦孩子达不到他的目标，他就非常不满，而女孩完全没有业余时间，在学校里想做任何事都必须征得父母的同意，初中二年级，这个女孩就开始出现逆反的表现。爸爸带女儿来看病时，觉得孩子简直一无是处，父女俩冲突非常厉害。“这种情况在门诊非常常见，所以我们更多的是要去和父母沟通，做疾病教育，告诉家长孩子目前的诊断结果、严重程度、后续的治疗方案，可能的影响因素等。因为在孩子起病的过程中，家庭氛围是个最重要的因素，他们如果希望孩子能走出来变好，一定是要从家庭氛围综合进行干预。”司天梅说。现实中看到，有些家长自己会表现出明显的焦虑，甚至存在一定的焦虑性格素质，使得他们在亲子关系上和孩子采用不适当的沟通交流方式。作为医生，会把这个问题告知到家长，建议家长和孩子一起家庭心理治疗，有些家长能意识到他们的问题，会接受医生的治疗建议。案例中的女孩14岁，所幸咨询得很及时，还没有到疾病的严重程度，司天梅更多地是将建议给到了爸爸，让他对孩子要有一个客观的定位。“他为什么会觉得孩子一无是处？因为这个孩子每一步每一个发展都达不到爸爸的目标，这种亲子关系再继续下去，孩子可能就会越来越叛逆。”在这种情况下，司天梅往往会建议开展家庭心理治疗，由相应的家庭治疗师跟进，根据每个家庭的情况、严重程度，还有家庭的氛围给出一个治疗方案。或者是告诉家长该怎么跟孩子沟通，因为爸爸一定有他的生活经历，才让他对孩子产生这种认知，因此要让家长改变认知方式，跟孩子去沟通。医生也会给他们布置一些任务，定期过来评估改善的效果。“家庭的心理治疗因为每家情况不一样，治疗周期也不一样。作为医生，除了开处方和建议心理治疗，还会定期对患者进行评估，抑郁症的治疗周期急性期约三个月，有些患者需要半年甚至一年的巩固和维持治疗。”司天梅说。北大六院有临床心理科，可以提供个人心理治疗、认知行为治疗、人际沟通心理治疗，以及家庭心理治疗。患者可以去预约。花费时间和精力更多，可能一次心理治疗需要45分钟到1个小时，甚至更长时间。
如何帮助抑郁症孩子复元？
有些抑郁症的孩子，不得不休学进行治疗，但等情况好转后，却很难再回到以前的自己。主要原因是抑郁症极高的复发率。研究数据显示，经历一次抑郁症，未来5年复发的风险大约在50%；如果是第二次发作，未来5年的复发风险为70%；如果是第三次发作，未来5年复发的风险高达90%。医学上也在努力寻找抑郁症高复发率的原因，但目前，对于抑郁症人群，医生给出的建议，规范地治疗，除了药物治疗，还有很多辅助疗法，比如运动疗法。“运动本身就是一种行为矫正，我们有诸多合理的借口不运动，真正能坚持下去，就是一种积极的行为方式。”司天梅说，此外，要告知抑郁症患者，保持健康的生活方式，生活规律、充足睡眠、坚持运动；以及良好的家庭氛围，互相包容、互相理解、相互支持的氛围。还有些家长认为带孩子来医院就诊，医生开处方药物，孩子吃完药病就会好。“实际上，药物只占治疗作用的50%，尤其对于青少年人群，还需要联合心理治疗，甚至需要家长改变教养方式，孩子选择健康规律的生活方式，这个时候，坚持健康规律的生活方式就特别重要。”司天梅说。
要以预防为主
目前，精神疾病大部分的病因并不清楚，抑郁症可能40%跟遗传因素有关系， 60%跟环境因素有关。儿童青少年的抑郁症更多跟成长环境有关，包括家庭成长环境、学校环境。有些孩子长期在校园里遭受霸凌，被同伴孤立，对孩子心理成长影响也非常大。从国内流行病学调查来看，农村和城市并没有多大的区别，但性别差异很大，随着年龄的增加，女性的患病率会越来越高，大概是男性的两倍，这跟女性的性激素有关系，在月经期、围产期、更年期都容易出现各种情绪问题，这是生理因素。而心理因素较为复杂，早年的成长经历对个体的心理功能、人格素质以及大脑变化都会产生一些影响。因此，家庭成长环境，以及孩子在学校经历的一些问题，如果家长能够关注到并及时帮孩子纠正，让他有一些积极的应对方式，有助于孩子的健康成长；而如果忽视或者否认，可能会让问题越来越严重，长期下来，孩子的行为问题、情绪问题加重，甚至可能达到疾病诊断标准。更大的问题在于，一般的抗抑郁药物对儿童青少年的疗效不如成年人好。中重度抑郁症，建议选择药物治疗，对于青少年患者，在我国可选的药物数量和种类很有限。因此，针对儿童青少年抑郁症患者，以综合治疗为主，轻度抑郁症，可以通过心理治疗、行为治疗；中重度抑郁症，可以药物治疗联合心理治疗。家校联合消除起病相关的危险因素，寻找一些对孩子心理成长有益的保护性因素。所以，司天梅强调，对于儿童青少年抑郁症，应该以预防为主，建立心理健康服务体系，让大众关注心理健康。这就需要家庭、学校、社会共同发挥作用。目前，很多学校配备有心理老师，可以组织一些孩子日常的集体活动，让孩子学会包容、协作，学会跟他人的沟通交流，让孩子学习和坚持健康的生活方式，积极的态度，应对挫折的各种技巧。
2013年11月3日，北京，公园里玩桌游的中学生。
当孩子出现情绪或行为问题，如身边的人观察到孩子突然闷闷不乐、不爱和人交流、学习成绩下降、变得孤僻、回到家和父母沟通交流变少，甚至封闭自己、逃避作业或厌学，发现这些迹象，一方面家长可以和学校心理咨询师沟通，了解孩子目前的困难，另外，建议带孩子到专业机构进行筛查，明确只是短暂的情绪问题，还是已经发展到符合抑郁症诊断标准？需要采取什么样的综合治疗措施？
所以，在司天梅看来，学校的心理咨询师，其职能是让孩子们能够保持一个积极阳光健康的心理状态，帮助家长和孩子发现一些问题，给出筛查评估和就诊的建议。如果医生评估以后，觉得孩子没有那么严重，可能会建议做一些心理治疗，一方面是对孩子做一些训练，让孩子能够放松，改变他的生活方式。比如，建议孩子建立起规律运动的习惯，或者家长跟孩子一起做一些亲子互动。在家人的帮助下，孩子能够找回一些价值感，能够积极地去应对一些挫折，甚至愿意寻求一些心理治疗。这个时候，医生会根据孩子的情况建议家长和孩子去接受专门的心理治疗，可以根据每个孩子的情况，由心理治疗师选择支持性的心理治疗，或是家庭心理治疗，以及认知行为治疗等。在司天梅看来，心理健康以预防为主，但现在存在的问题是服务资源非常有限。过去几年，国家加强了儿童精神科医生的教育培训，鼓励有兴趣的医生经过系统培训后转岗，但仍不能满足社会需求。据称，目前国内有约150万的心理咨询师，但专业水平和能力参差不齐，有的培训几个月就上岗，只能说是刚刚入门。还应该有一个社会机制，在他们完成相应的职业培训后获得认证和从业资格，从而发挥相应的心理健康促进作用。在司天梅看来，CAFF花园是一个非常好的模式，但是光有一个CAFF花园还不够，还应该有更多针对青少年人群，以预防为主的公益模式，比如针对家长和老师做一些培训，甚至给孩子们一些引导性的心理手册，这样学校的心理咨询师就能定期设置一些课程在中小学校推广，做一些抗挫折、抗压的训练，帮助小朋友之间进行良好协作的一些技巧。此外，还要有一个服务群体，做心理咨询、心理治疗的服务资源。“这是一个各司其职的过程，需要全社会共同努力。”司天梅说。
作者：贺斌
图片来源：视觉中国、IC
图片编辑：张旭
值班编辑：杨永洁
来源：https://view.inews.qq.com/k/20240129A00Y9M00
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