邓铂鋆：规培生干了医生的活，能不能拿医生的钱？

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【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】
2024年寒假结束后，医学界密集的出现了四位年轻人自戕离世的悲剧。四个悲剧各有各的不同，但是悲剧的主角却有着共同的尴尬身份——规培生。
在社会公众眼中，他们或许是年轻的医生。在他们学习和工作的医疗机构，他们又被看作是学生、学员。正是这一含混而暧昧的身份，让他们体验了不为外界所知的压力。
医学教育的“跟徒制”
医学是一门实践性极强的技能。因而，医学人才在接受了足够的理论训练的基础上，需要“跟徒”，在老医生的帮助下，通过各种形式的专业技能训练，历经充分的实践和漫长的成长，才能成为一名合格的医生。
医院规培生制度由此而生。
1993年，当时的卫生部印发了《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》，指出“实施住院医生规范化培训，是培养临床医学人才、提高我国临床医疗工作水平的重要措施之一，同时，也是完善我国毕业后医学教育制度的组成部分。”
并在第三章规定了具体培训和考核方法：
第八条 培训内容包括政治思想、职业道德、临床实践、专业理论知识和外语。业务培训以临床实践为主，理论知识和外语以自学为主。
第九条 培训时间为四至六年，分两阶段进行。
第一阶段：二至三年，进行二级学科培训，轮回参加本学科各主要科室和相关科室的临床医疗工作，进行严格的临床工作基本训练，同时学习有关专业理论知识。住院医师应实行住院负责制。住院医师完成第一阶段培训后，由培训基地进行考核，合格者，方可进入第二阶段培训。
第二阶段：二至三年，进一步完成轮转，逐步进行专业培训，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，达到能独立处理本学科常见病及某些疑难病症。最后一年应安排一定时间担任总住院医师或相应的组织管理工作。
在培训期间，要安排住院医师参加基层预防、保健工作，时间不少于六个月。
第十条 住院医师的培训，由科主任负责，有关科室上级医师集体指导。在第二阶段培训期间，可采取专人指导的方式。
第十一条 对住院医师的考核成绩，可根据政治思想、理论知识、临床技能等不同内容，采用评分、学分积累制等多种形式。
第十二条 住院医师完成第二阶段培训后，由培训基地进行全面考核，合格者，发给住院医师培训合格证书，作为申报主治医师的依据。
在经费和待遇上，规定：
为加强培训基地的建设，其行政主管部门应根据培训认为在经费上给予一定支持。
选送住院医师的单位应向培训基地缴付适当的培训费用。住院医师在基地培训期间的工资、福利待遇由原单位解决。
2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，明确提出了“建立住院医师规范化培训制度”的目标。随后，一些具备条件的地区如天津、上海、辽宁、江苏、北京、浙江等，根据国家部署，从2009年开始陆续启动了本地住院医师规范化培训工作。
2013年12月，原国家卫生计生委等7部门联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，这标志着全国层面开始推动建立住院医师规范化培训制度。根据该《指导意见》，各省（区、市）从2015年全面启动住院医师规范化培训，并计划到2020年基本建立住院医师规范化培训制度。




综上所述，规培生制度（住院医师规范化培训）的起始可以追溯到1993年，但全国层面的推动和制度的正式建立则是在2015年以后。2020年之后，全国所有新进医疗岗位的本科学历以上医生必须完成规培。
根据2013年的指导意见，规培制度要求医科生在取得本科学历证书之后，必须在具有一定临床水平的规培基地医院。接受至少三年的学徒式临床培训，取得规培合格证书。
目前，医学新人们的“学徒”身份可以初分为规培学员、研究生。这些身份又可以进一步细分，包括社培学员、委培学员；八年制直博、三年制硕士、四年制博士、“5+3”硕士等等。
社培学员，指的是临床医学专业本科毕业后，以“社会人”的身份报名参加规培。委培学员则是由雇主委培，多来自没有多学科培养资质的专科医院以及技术力量薄弱的基层医院和民营医院。
因为培养内容需要学员通过行医完成，学员在报名规培时必须具备行医执照报考资格，入学后即可取得行医执照，参与医院相关岗位值班。一些学制的学员毕业时可以通过学术论文获得专业型硕士学位。
临床医学专业硕博研究生在以往的培养过程中，同样要接受相应的临床实践。通常是研一年级进行理论授课，研二开始理论授课、科研、临床技能培训并重。规培制度建立后，临床专业研究生在毕业时“四证合一”方可进入就业市场。“四证”即毕业证、学位证；硕士研究生入学第二年有资格报名考取的医师资格证，以及毕业前夕达到相应标准之后取得的规培合格证。


“四证合一”（图片来源：网络）
根据目前的学制，研究生们又分为限于少数高水平院校的八年制直博生，本科毕业后考取的三年制硕士研究生和取得硕士学位后考取的四年制博士研究生。不少高水平的医科院校还开设本科+硕士（或本校教学医院规培）直升的“5+3” ，即5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育。
对于医学人才来说，培训制度通过各种“软约束”和“硬门槛”具有强制性。从培养形式上看，学员们实质上是承担了规培基地医院的“基本劳动力”，以低年资医生的身份完成了大量的工作，消化了医院大量的一线值班和夜班。
原则上，三级甲等医院一般作为培训基地，并结合当地医疗资源实际情况，将符合条件的其他三级医院和二级甲等医院作为补充。2023年9月，全国1100多家基地医院共接收了12万名医学新人。越是顶级的医院，教学任务多，学生（学员）的比重就越高。笔者取材的“K省第一人民医院”（化名）各类拥有医师执照参加值班的学员（学生），已经占医院在岗医师人数的一半左右。因此，规培及具有类似性质的临床医学专业研究生培养，实质上是医学新人的第一份医生工作。
学员（学生）的收入到底有多少
学员（学生）和医院在职医师的关系既是师生，又是同事。但是，医疗行业的特殊性决定了这样一个矛盾：低年资医生提供的基本劳动力对医院的运转不可或缺，但是高年资医生掌握的稀缺技能才是完成诊疗的关键。不同年资的医生，收入必然悬殊。于是，医疗机构内部如何评价不同资历、不同劳动关系的医生的价值，便成了引发医务人员代际矛盾的规培学员（学生）待遇之痛。
以K省第一人民医院为例：K省第一人民医院是多所高校的临床医学院（教学点），承担临床医学专业研究生培养任务。该院规培学员明文规定的收入构成包括：国家财政发放津贴3万元/年，绩效奖金，住房津贴300元/月。
学员取得行医资格，可以为医院值班之后，绩效奖金数为医院行政后勤人员平均绩效奖金的固定折扣；在院第一年为30%，第二年为40%，第三年为50%。（医院行政后勤人员平均绩效奖金约8000~1万元/月。按国家规定，行政后勤人员薪酬必须低于临床一线平均收入。）
此外，轮转科室和带教老师视“良心”程度还会给予合格的学生“二次分配”。
由此可以得出结论，在K省第一人民医院，无论怎么分配，规培学员的收入也很难超过在职医生平均收入的三分之一。除非是委培学员，在雇主那里还拿一份薪水。
2017年某部委新闻发布会上，一位司长举了两个例子，主张规培学员的月收入超过医院所在地一平方米房价，据笔者猜测，采信的应该就是拿双薪的“单位人”委培学员。考虑到时薪，新医生还真不如进厂打螺丝。而临床医学专业研究生的收入就更低了——


另外，别忘了，读研究生要交学费。在K省第一人民医院学习的同学，学费交的最高的人来自知名的985高校，每年的学费12000元。而且研究生同学们这每月600元的医院补助，多少带有“听话保证金”的意味。遇上宿舍卫生评比低分、缺席医院请来的人文医学专家的主题讲座，补贴会以50元为单位往下减。
大型医院坐落的位置寸土寸金，规培学员拿每月300元的住房津贴租房，不知道这个价钱在医院附近能租到什么房子？K省第一人民医院的学生宿舍是医院八十年代开办的附属卫校的老房子，比医院今年晋升的一些副主任医师还老，统一为六人间。安排住宿的研究生们进入临床之后，在各自学习的科室值班，作息不统一，集体宿舍干扰较大。多种呼吸道传染病共同流行的季节，宿舍走廊上的咳嗽声听起来更像个病房。
不仅条件简陋，学生宿舍还远离医院，上下夜班非常不方便。985高校的部分研究生居住在距离医院近十公里远的校区，还要按照学校的规定交住宿费。好在这所硬件条件刻着岁月沧桑的名校对学生宿舍的质量非常有自知之明，按照每学年600元的最低标准收费。
干了医生的活，能不能拿医生的钱？
规培制度建立之前，我国医疗机构的人员流动性很低。老医生们基本可以肯定科室里的新人就是自己衣钵的继承人，新医生都被医院视作“自己人”，享受医院体制内的工资待遇。医院中不管是“传帮带”还是新人的职业成长，都在一个相对负责任的环境中进行。很多老医生夸口年轻时“能吃苦”，就是在一个师长高度负责地栽培自己，自己的付出必然有回报的职场环境中实现的。
当下，多数规培学员和在校研究生跟老医生、跟医院的关系都是一个短期关系。培养任务要求学员（学生）经历多个专业的临床技能实践，但这未必是学员（学生）有兴趣的。于是，这种情况下，学员（学生）付出的写病历、贴化验单之类简单重复的劳动，在熟练掌握之后从中获得的边际收益下降，日渐缺少从中获取新知的魅力。


64.4% 的规培生表示主要从事医疗文书写作，其次为临床操作，占比 12.5%，培训学习占比 11.5%，位列第三（数据来源：丁香园）
学习是一个存在情绪和情感交流互动的过程。学生没有充足的时间和实践“扎进去”，应付了事的情绪外露。公允地说，现在的新人医生的工作强度普遍小于10~15年前，但是利用漏洞偷懒的“油子”却更多了，很多老师反映现在的年轻人“活少、事多、闹情绪”。
学生不愿意学，带教老师的教学积极性自然受到影响，师生情谊愈发淡薄。医院的劳务支出池子是个定数，给几年换一茬的学员（学生）发的多，给长期劳动关系的医生发的就少，反之亦然。在这种情况下，医疗机构的利益分配基本上更倾向于“自己人”。
以K省第一人民医院为例，学生（学员）原则上要求每天都要出现在医院，休息日也要在上午露面，平均每周要值一个夜班。不像别的职场“下夜班之后可以补休两天”，学生（学员）们通常只在下夜班当天安排休息。需要说明的是，学生（学员）们下班后的时间也不是自己的，还要完成理论授课与科研任务。
外科的夜班是外号“白加黑”的“大24小时”，从早八点接班，次日早八点交班。下班后，还要处理交接工作，有时还要跟上级医生查房，外科的查房没有内科细致，速战速决；多数外科科室的“大24小时”在次日上午10点左右可以离开医院，“大24小时“果然比”24小时”略大。
但是有些科室上完“大24小时”还不让下夜班，仍要处理白天的日常工作，下夜班第二天的早上正常上班。这样一个“大24小时”的班相当于要上36小时。
内科的夜班是晚五点接班，次日早八点交班。交班后，可以在科室的休息室暂时睡一会儿。因为按照医院的惯例，下夜班的学生（学员）还要在当日中午“正式工”医生的午休时间值班2小时，大家通常就不回宿舍休息了，抓紧时间睡觉。
根据培养任务，规培学员和专业型研究生除了学习本专业，还要在关系较近的学科学习。比如说主修心脏外科的学生（学员），除了要在心脏外科值班，还要轮转到心脏内科、胸外科、普通外科之类的科室学习和值班。
K省第一人民医院基本不要求学生（学员）值双份夜班，即学生（学员）既要参加主修学科的科室夜班排班，又参加轮转学科的科室夜班排班，每周值两次夜班。但是事无绝对，医院里的某些科室会给没有行医执照的研一学生安排夜班，会把临床培养任务的学术型研究生都从实验室里叫来值夜班，更别说让轮转学生（学员）值双份的夜班了。
学生（学员）从学校来到医院，最迟要在入学第一年的结尾取得行医资格，开始独立行医。然而，医学是一门实践的科学，取得行医资格只能说这是一个法律意义上的医生，仍有不少新医生需要经历艰难的心理适应。疾病的变幻千变万化，课本和老师不可能讲授得事无巨细，需要学生（学员）自主自学。但是学生的身份变成了新医生，就要像个医生那样，迎面承担生命的分量。
比如说，K省第一人民医院的心内科实力雄厚，收治的病人病情复杂多变。心内科的夜班往往被戏称为“仰卧起坐”，值班医生就是“起夜家”，因为平均半小时就要出一起状况，夜班医生必须前去处理。被人惊醒的滋味总是不好受，何况一夜数次。半夜第一个病人需要抢救，值班医生搞定；还出现第二个病人需要抢救，年资较高的住院总医师搞定；如果同时出现第三位病人亟待抢救，就需要叫二线听班医生了……


医院夜班（图片来源：视觉中国）
那么，这样一个夜班的收入如何呢？按照医院“官价”，每个夜班的值班费120元，远低于医院有偿替班的“黑市价”600~1000元。有的科室担心年轻的学生（学员）力有不逮，实施“双岗夜班”。学生（学员）遇到情况去处置，遇到棘手问题汇报整晚基本不会离开休息室床铺的本院“正式工”医生。
这120元发到“正式工”老师手中，由老师决定师徒的分配比例。医院某些科室的夜班“臭名昭著”：排班表上是老师和学生的双岗夜班，但是老师们整整齐齐“电话听班”仿佛值的是二线听班，还要拿走40元。120元的夜班费不多，却是学生（学员）圈子里经久不衰的话题，这是书生意气的最后倔强。
师生一起共事，收入差距却有天壤之别。在当下的管理制度中，这些忙碌在大医院的年轻身影的身份是“学员”、“学生”，是“来学习的”。老师的一些收入，比如说整理病历的绩效奖金，基本上是学生付出的劳动，却被老师凭“资质”拿走大头。
在老师眼中，学生的劳动是“学习”的一部分，不应该追求报酬。在学生的眼中，自己的劳动被笼罩着光环的老师几乎无偿地占有了，必然产生悲观失望。职场如何评价新人的劳动，就成为了暗流汹涌的险滩——“干了医生的活，能不能拿医生的钱”。
沉没成本
巨大的精神压力，高强度的劳动，动辄昼夜颠倒的不规律作息，导致医学新人的成长过程艰辛并且缺少获得感，相当数量的医学新人存在不同程度的心理困扰。
但是，医学专业的学制长，学医意味着比其他学子付出更多的成本。一旦退学（退培），意味着医学梦想基本告破。本硕（本硕博）连读的同学要是退学，搞不好连本科文凭都没有，一夜打回高中生。求学之路上巨大的沉没成本让他们无法选择退出。
单学医的沉没成本不止于此。
由于医学的复杂性及实践性，当前医学人才的培养仍然没有摆脱中世纪 “学徒制”培养模式。“后浪”新医生的职业前途在各种意义上，都是掌握在科室的“前浪”前辈手中。确保临床安全的十八项医疗核心制度，大部分的内核都是建立在医疗体系内等级分明的授权体制上。


技术职称是决定医生在行医权限序列的唯一标准，科研仍然是医生职称晋升体系的重要指标。有水平的科研成果需要长年累月的打磨，硕士、博士只有短短几年，但是求学期间确定的研究方向却要伴随医生的职业生涯许久。如何顺风顺水地长期获得科研资源和稳步通过科研项目的验收？单打独斗肯定比不过有组织作战。
所以，对于不少有理想的医科生来说，投靠一个有影响力的师门，对自己未来的职业发展起到不可或缺的作用。因此很多低年资医生只要在外面提起师尊，都刻意恭敬到一种仿佛德云社师徒的父慈子孝。
这就造成医学新人在医院职场体系里难以发声，利益遭到忽视，对庞大而又错综复杂的医学集团基本丧失监督制约的能力。尤其他们在体系内的身份还仅仅是短短几年、过期作废的师生关系和劳动关系——临床研究生们连这劳动关系都没有，一旦发生工伤、工亡事故，赔偿都是麻烦，“无法可依”。
同时，进入顶级医院工作的门槛逐年提高，医学人才的培养时间和培养成本不断增长。以K省第一人民医院为例，稳定就业的标志——“编制”，对于新医生来说渐渐遥不可及。医院采取诸如员额备案制、预聘制等多样的聘用方式与科学的绩效考核方案。
十年前，32岁以前毕业的名校博士，攻读博士期间发表几篇漂亮的论文，基本上可以内定入编。如今，同样履历的新人只能挂单在医院的博士后工作站，但还要承担行医工作，临床、科研两开花，博取几年后入编的机会。想要进入理想的医院就业，一路上必须披荆斩棘，容不得半点差错和停顿，不成功，便成仁。
以上种种因素，造成医学新人如果因为工作和学习陷入心理负担的漩涡，由于缺少退出止损的机制，往往难以自拔，甚至酿成悲剧。
结语
笔者观察过和这四位年轻人悲剧类似的情况。或许有人会说，医学新人当下经历的磨炼是成长的必经之路。四位年轻人的悲剧，可能也带不来当下医学人才培养制度的改变。但是，任何一个体系都不能无视弱势成员受损进而被残酷淘汰，因为这种蔓延的悲剧绝对不会与你无关。在医学界，更要阻止社会达尔文主义借着“上梁不正下梁歪”横行，这最终会伤害到整个社会。
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