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120多年前，临床医生就发现“躁狂”和“抑郁”可出现在同一个病人身上，进而提出了“躁狂抑郁精神病”。这个诊断后来发展为现在的“双相情感障碍”或者“双相障碍”。
可即使双相障碍历史渊源已久，是常见的精神心理障碍，它的诊断却一直存在争议，无论是国内还是国外，其中包括“漏诊”以及“过度诊断”的问题。
最近，我看到一篇国外文献，有西方研究团队发现，双相障碍的漏诊、过度诊断问题仍非常常见，尤其是如果大夫过度依赖量表来下诊断的话，更容易出现这种情况。
什么情况下会被漏诊？
什么情况下又会被过度诊断？
怎么判断患者是否有上面的情况？
以下从精准精神心理学的角度提供一些分析，希望能帮助患者、家属们更理性、客观、深入地看待“双相障碍”。
01、双相障碍可能会出现“漏诊”的情况
文献中提到，很多被诊断为抑郁症的患者，罹患的其实是双相障碍，但就医时大夫没能及时发现。
其实，双相障碍和抑郁症的鉴别一直是精神科临床上的难题，也存在不小的争议。
我接诊过的不少患者、父母就曾遇到过这样的情况。患者看过2、3名精神科大夫，但有的诊断为抑郁症，有的诊断为双相障碍。
双相障碍与抑郁症最主要的区别是：双相障碍有躁狂/轻躁狂发作，而抑郁症没有。
也就是说，鉴别重点是要看患者有没有出现过躁狂/轻躁狂发作。
但问题是，当患者出现典型的躁狂/轻躁狂发作时，他们往往处于高兴、兴奋的情绪下，自我感觉良好，精力充沛。他们觉得自己好得很，生活一片光明！所以一般不会主动就医。
他们的家人可能也很开心，觉得患者每天积极乐观、动力十足，也不会意识到要带患者去看病。
当患者出现重度抑郁发作，患者和家人才会有意识求医。这时，大夫只能看到患者有重度抑郁发作的症状。
部分有经验的大夫会详细、深入地问诊，询问患者是否有过心情特别好，有点狂妄自大、思维奔逸的阶段，进而判断患者是否曾经有躁狂/轻躁狂发作。
也就是说，典型的躁狂/轻躁狂发作是一种回顾性诊断，大夫往往没有机会直接看到，而是要靠有意识地询问患者和家属。
所以，如果有些大夫诊疗经验不足，缺乏这方面的意识，又或者由于诊疗工作十分忙碌，问得不够仔细的话，就有可能没有捕捉到患者曾有过躁狂/轻躁狂发作。这时，他们很可能就会诊断抑郁症。
不过，有一些精神科大夫是故意“漏诊”双相障碍的，而且是出于好意。
在国内外主流精神医学中，双相障碍属于“重性精神病”，等同于精神分裂症。很多地方政府和大医院要求，如果患者被诊断为双相障碍，大夫就要把患者的诊断信息上报到政府部门系统。很快，患者所在的街道、社区居委会就会获悉，然后对患者不定期随访。
此举的出发点其实是好的，主要是为了给这部分患者建立精神心理健康档案，提供必要的帮助。有的重性精神疾病患者可能会有暴力倾向，街道居委会也要关注他们的动向，维持辖区安定。
可是，很多社会大众对精神心理障碍患者还是有歧视的，“污名化”的问题仍十分严重。所以很多患者、家属很不愿意被街道、居委的人知道，更不想被学校知道，觉得自己被监视了一样，心理压力和病耻感都很大，这反而有可能不利于康复。
所以，有些精神科大夫考虑到这一点，他们会下一个相对模糊的诊断，尤其是涉及青少年患者时。
比如，他们会在诊断一栏中写“心境障碍”、“焦虑障碍”、“抑郁障碍”、“焦虑抑郁状态”等等，但开药时，则很明显是遵循了双相障碍的用药方案。
比如，我们前不久分享的案例天宇，他被精神科医生诊断为“心境障碍”，但医生给他开了心境稳定剂、抗精神病药，没有抗抑郁药。这就是非常常见的双相障碍药物治疗方案。
这些大夫不是水平和经验不足，而很有可能是出于好心，是顾虑到患者及家属的心理感受，希望患者及家属要理解大夫。
此图为AI生成
02、双相障碍的过度诊断更加值得重视
那过度诊断又是怎么回事？
上面的文献指出，有些大夫会把边缘型人格障碍、创伤后应激障碍（PTSD）、冲动控制障碍诊断为双相障碍，导致过度诊断。
这很有可能出于这个原因：
这3种精神心理障碍都有典型的暴躁易怒、情绪激动、甚至是行为极端的症状，而很多精神科大夫如果不深入问诊的话，会认为这些症状属于躁狂/轻躁狂发作，从而诊断为双相障碍。
其实，创伤后应激障碍（PTSD）患者的激动、愤怒，是因为重大的心理创伤被激活时，他们会非常焦虑、恐惧、或者愤怒，可能会一下子情绪大爆发，暴跳如雷，甚至打人、砸东西。
边缘型人格障碍患者则有可能是因为叠加性心理创伤被大量激活了，尤其是又产生了被抛弃感，所以非常愤怒，情绪激动，甚至大吼大叫、要死要活。
而冲动控制障碍就更加明显了，根据最新推出的ICD-11《国际疾病分类第11版》，部分患者可能会有无法自控的反复偷盗、纵火、或者性行为，有的则间歇性暴怒，行为冲动而极端。
但以上都不是真正的躁狂/轻躁狂发作。
而且，这里面还涉及到双相诊断中一个较大的争议：
患者患病之后，变得更暴躁易怒，尤其是在家的时候，多次大发脾气，甚至是打人毁物，这到底属不属于躁狂/轻躁狂发作？
有的精神科专家认为不是，比如原上海市精神卫生中心精神医学颜文伟教授曾指出，轻躁狂/躁狂发作的主要症状是“高兴愉快”、“欣喜若狂”的，这种高涨的情绪能感染他人。
原四川大学华西医院心理卫生中心的孙学礼教授也认为，如果患者内心其实是压抑、焦虑的，那他们的暴怒和攻击行为其实是“激越”，而不是躁狂/轻躁狂发作中的“易激惹”。躁狂/轻躁狂发作时，患者内心是自大的，不是压抑的。
我非常认同颜文伟教授和孙学礼教授的观点。很多抑郁症患者因为极度压抑、痛苦而感到愤怒，是强烈负性情绪的大爆发。他们平静下来以后，继续情绪低落、消沉自卑，这并不是躁狂/轻躁狂发作的表现。
但有的精神科大夫认为，甚至是目前大部分的精神科大夫认为，只要患者出现暴躁易怒的表现，那也属于轻躁狂/躁狂发作，进而诊断为双相障碍。
如果按照这个标准，双相障碍的诊断范围肯定就会相对更大、更宽泛。所以，我们暂且把这种情况叫做“泛双相化”，这也容易导致某种程度上的“过度诊断。”
另外，双相障碍的过度诊断还与精神心理障碍的诊断体系不断改变有关。
在ICD-10、DSM-4及CCMD-3等早前的诊断体系中，双相情感障碍与抑郁障碍归属于心境障碍大类。但近20年来，出现了“双相谱系障碍”这个新概念。
2013年发布的DSM-5《美国精神障碍诊断和统计手册第5册》中，双相谱系障碍不但从心境障碍中独立出来，其内涵还进一步扩大，包括了7个类型：
双相情感障碍Ⅰ型；
双相情感障碍Ⅱ型；
环性心境障碍；
物质或药物所致双相及相关障碍；
躯体疾病导致双相及相关障碍；
还有，如果患者曾有重度抑郁发作，又有未达到标准的“阈下轻躁狂发作”，那就归为其它特定的双相及双相障碍以及非特定的双相及相关障碍。
说得直白一些，在DSM-5中，几乎不管是什么原因，只要患者出现过类似于躁狂/轻躁狂发作的症状，那就可以诊断为广义上的双相障碍。
也就是说，很多一开始并不符合双相障碍诊断标准的患者，如果大夫按照DSM-5来诊断的话，他们就成了双相障碍患者，一夜之间成了“重性精神病患者”，哪怕他们的病情并没有发生变化。
这不但给患者、家属带来极大的心理压力，在一定程度上，也让人难以信服。所以DSM-5对双相谱系障碍的定义也存在不少争议。
其实，以往精神分裂症也出现过“过度诊断”的问题。尤其是在国内主流精神科还比较落后的阶段，只要大夫发现患者有幻觉、妄想等精神病性症状，就诊断为精神分裂症。
后来，越来越多的精神科大夫才意识到，抑郁症、双相障碍、焦虑症等患者在病情严重时，也会出现幻觉妄想。精神分裂症的过度诊断问题才得以缓解。
如今，双相障碍也面临着过度诊断的问题，而且比它“漏诊”的问题更严重。希望广大精神心理从业人员要高度关注，下诊断时要更加谨慎，尤其是面对青少年。
而对于已经被诊断为双相障碍的患者、及其家属，希望你们了解了上面的信息后能免于恐惧，恢复更多的理性，患者得的不一定就是这个病。
尤其是患者父母，最好尽快掌握精准精神心理学知识，判断孩子是否真的属于典型的双相障碍。
不管大夫是漏诊、还是过度诊断，患者父母要对孩子的病心里有数，知道这背后有哪些深层次的心理根源问题，尤其是孩子遭受过哪些叠加性心理创伤。
即使孩子被多个权威的精神科大夫诊断为“双相障碍”，也不代表被判了“死刑”。父母可以尽快找到适合孩子自身的康复方案，并且学习“自我家庭治疗”的方法，帮助孩子加快康复，摘掉“重性精神病”的帽子！
来源：https://view.inews.qq.com/k/20240104A022ET00
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