结节高发，富了他们？

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出品 | 虎嗅医疗组
作者 | 陈广晶
编辑 | 苗正卿
头图 | 视觉中国
截至2023年底，中国存量肺结节患者或达到4亿到5亿人。
按照上海市肺科医院呼吸科主任医师胡洋估算，其中约有3000万到5000万人可能是恶性的，占比8%到10%。
“我怎么这么倒霉呀！”半年前，王琪70岁的母亲在体检中查出甲状腺结节和肺结节，她告急地打电话给女儿。此前，王琪的父亲就是由于肺癌发现太晚早早去世了，母亲早就担心会步其后尘。王琪好一通安慰，才让她信任结节不是癌症，只要定期复查，一旦发现异常及时处理就没有大碍了。
但是也有患者难以平静接受，奇迹正在上升期的李彬查出肺结节后，就辗转寻找新的疗法，曾在半年内看诊八九次。其间实验了多种治疗方法，已经俨然成了肺结节范畴的“半个专家”了。
与之雷同的，为结节焦虑的人越来越多，医生安慰起患者来也很娴熟了。“太常见了，不用太过担心。”王琪在半年后查出乳腺结节时，医生告诉她。
结节检出率大幅增长并不只存在于感知层面。慈铭体检发布的一项数据报道显示，2023年北京体检人群（平均年龄42岁）体检异常结果检出率排行榜中，肺结节、甲状腺结节喜提第二、第三，检出率均凌驾了50%，分别为52.6%、52.4%。
此前一年（2022年），慈铭体检来自全国的样本中，肺结节检出率54%排名第一。
而这个数据在几年前，即便是风险较高的40到44岁人群中，女性发病率也只有42%左右，整体检出率仅为34%左右。
说不担心还是很难。尽管越来越多人意识到了结节不必然癌变，绝大多数结节都是良性的，但是焦虑的感情还是让人们觉得必须要做点什么才行。
在此基础上，有知名大三甲医院一年肺结节手术量增长了三倍之多。作为微创参与手术中跑得最快的赛道，消融手术数量大有原地起跳的势头了。
据美国市场研究咨询服务商Grand View Research统计，到2023年全球肿瘤消融手术全球市场规模达到16.7亿美元（折合人民币121.2亿元），从2024年到2030年，还将以13.5%的复合年增长率扩大。
在中国，弗若斯特沙利文报告显示，相关市场2022年到2026年复合增长率将达到34.7%。
与此同时，中国消融装备企业也在被进口垄断的范畴，摩拳擦掌要书写新的产业发展历史。
冷门“黑科技”热起来了
随着肿瘤的高发、对结节发现越来越灵敏，肿瘤消融术这种“黑科技”也正在走进大众视野。
肿瘤消融技术简单来说，就应用乙酸、乙醇等化学手段，或者微波、声、光、电、冷热效应等物理手段，使肿瘤内部的卵白质凝固，失去活性。从技术手段上看，主要有微波消融，还有射频消融、冷冻消融和电脉冲消融等。
作为传统肿瘤疗法手术、化疗、放疗之外的第四种肿瘤治疗手段，消融术在部分治疗范畴，临床专家认为其效果已经可以与手术治疗相当，且具有创伤小、术中出血少、规复快等特点，不需要住院，部分装备（如冷冻消融）甚至不需要麻醉了。
由于作用于人体的部分大多数是针，消融术取代手术的势头也被称为“以针代刀”。
“肿瘤的终极解决方案是药物。”北京大学人民医院参与血管外科主任邹英华在第十届中国肿瘤微创参与治疗北京论坛复合式冷热消融技术研讨会会议上指出。
这是由于到了中晚期，肿瘤可能已经转移到全身，此时患者离不开药物治疗了。只是，到了这时间，即便是医疗界期待了几十年的免疫疗法PD-1，单药使用也只有20%多的应答率，连合用药能将其进步到30%以上，到35%已属见顶了。真的是“针石不及”、无力回天了。
而在肿瘤大小尚可控制的时间，消融术却可以实现治愈的目的。
中山大学肿瘤防治中心微创参与科吴颖、范卫君在其对肿瘤消融技术的综述文章中表示，肿瘤消融技术已经被列入了多种实体瘤治疗指南，包括肝癌、直肠癌、肾癌等。在肺部肿瘤、乳头状及滤泡状甲状腺癌局部复发患者，前列腺癌局限期、转移性软组织肿瘤患者等的治疗中也有所应用。
从弗若斯特沙利文的数据看，中国肿瘤消融的渗透率在2021年以来有快速进步的倾向。目前应用最多的微波消融手术，2021年到2023年其渗透率增长分别是4%、4%、6%，相比此前1%到2%的增长，已经是在翻倍增长了。


“某知名医院一年做5000多个甲状腺结节手术，另一家大三甲医院也有3000多例。”邹英华指出。
如前所述，大量涌现的，焦虑的结节患者是主要的推动力量。
结节是比较小的肿物，大多数是良性的。比如甲状腺结节，一般只有5%左右是恶性的，而且绝大部分属于分化型甲状腺癌，属于侵袭性相对很小的恶性肿瘤。
治疗指南对手术切除此类结节的要求非常严格，比如必须是穿刺活检证明是恶性结节的，或增长迅速、高度怀疑恶性的，体积较大、出现压迫症状的等。但是，实践中，消融也出现在了结节治疗指南、专家共识里。
比如：在肺结节的专家共识中，消融术主要推荐用于不能举行手术的患者，但是，“病灶未达到手术切除标准，但患者重度焦虑，经过药物或心理治疗无法缓解”的情况也被允许接受消融手术。
除了早期患者，晚期肿瘤患者的止痛、转移肿瘤的“追杀”等，也都有神奇的效果。有临床医生告诉虎嗅，曾有肿瘤转移患者被“治愈”的案例。
尽管云云，中国的消融手术的使用仍旧不够充分，其增长空间非常可观。
消融手术的市场空间与肿瘤检出率相关，从世界卫生组织数据看，全球年新增肿瘤患者数量已经凌驾1000万人，其中，中国有约450万人，但是与发达国家相比，接受微创参与的患者数还非常有限。
“未来中国的微创参与手术至少有10倍的增长空间。”复合式冷热消融龙头企业海杰亚的相关负责人指出。该公司的主打产品“康博刀”，是全球首个兼具“冷热”消融装备，由中国人自主研发。在10倍增长前景的激励下，本土消融装备企业正在突破进口产品的垄断地位。
国产品牌“八仙过海”
今年5月中旬，北京卫星制造厂科技园3号厂房——这里曾是“东方红一号卫星制造车间”，中国首个肿瘤微创创新中心揭幕启用，其开展业务既包括医生的肿瘤消融技术培训，也有科技成果转化等事项，提供了一个围绕肿瘤微创参与、消融技术展开交流的平台。
而在这个平台真正发挥作用之前，本土肿瘤消融装备范畴的差异化竞争已经颇为猛烈。与生物医药范畴的同质化内卷差别，且不说，消融装备的技术路线纷繁多样，即便是同一技术路线，也都在见缝插“针”，做出了多个全国首个、全球首个的产品、案例。
简言之，在治疗结节这件事上：路线很多。
第一种是复合式冷热消融。
比如：海杰亚做所的“康博刀”，就是通过超声、CT等影像装备引导，将超微细的探针经皮穿刺到人体内，再利用液氮在探针针尖释放能量来降温的，其最低温度可以达到零下196℃，与单一的冷冻消融装备差别，它还可以利用酒精升温在同一根针的针尖（换能区）释放出热能，让肿瘤的温度升高，最高可达到85℃。
这是中科院、清华大学双聘教授刘静1999年启动研究的成果，厥后转化给了海杰亚，并于2017年在国内获批上市，属于第四代冷冻消融技术了。
这项技术与临床常用的进口产品“氩氦刀”（主要由西门子、波士顿科学等生产）完全差别。
第二种则是应用航天制导技术，靠超低温杀死肿瘤，也就是通常说的“氩氦刀”。
氩氦刀用的是惰性气体氩气和氦气，原理也与康博刀差别，利用的是“焦耳-汤姆逊原理”，也就是在绝缘空间里，热量守恒的条件下，当气体压力急速增长时，温度就会急剧低落。当氩气在针尖释放时，温度可在十几秒内降到零下140℃到零下165℃。此后，医生再注入氦气，可使其温度升到40℃左右。
如果说这两者至少还是“经皮”刺入肿瘤内部的，那么国内还有直接通过人体自然腔道，如气管、食管等抵达患处的，比如康沣生物的产品。
第三种，摆脱了对温度变化的依赖，直接用“高压电”了。
在当下更加新兴的“不可逆电穿孔”技术范畴，在陡脉冲治疗范畴（即用高压电脉冲直接“击穿”肿瘤细胞膜），国内的研究者也在不断突破极限。
比如：今年4月份北京清华长庚肝胆胰中心就开展了全球首例的“微纳刀”肝癌消融手术。这一技术相比“微秒刀”不但能击穿肿瘤细胞的细胞膜，更是能进入细胞核。它降服了微秒脉冲导致肌肉抽搐等题目，连手术中让肌肉放松下来、避免出现不必要伤害所用的“肌松剂”都省了。
这些成果固然有其价值，不过，需要留意的是，它们所处的肿瘤消融范畴，只是肿瘤治疗里的小赛道，它们本身更是极其细分的赛道。
比年来，中国的肿瘤消融市场确实在快速升温了，但是规模仍旧很小。肿瘤消融技术在整个肿瘤治疗的盘子里，只有1.5%。其中，最大微波消融技术占到了约60%；射频消融，只有20%多；至于上述提到冷冻消融，只占到10%左右，新崛起的脉冲消融等技术市场就更小了。
在征象背后，消融及影像装备在中国的国产化程度还是远远不够的，除了微波消融，已经有80%的国产化率，其他范畴仍旧是进口品牌的天下。不但装备代价昂贵，耗材、氩气、氦气的使用成本也都相对高昂。这也影响了消融术在国内的推开。
此外，已有微波消融装备等主流产品虽然拿到了低垂的果实，但是仍存在各种题目，给厥后者提供了空间。比如：《中国医学杂志》2017年刊发的一篇文章中就指出，单点消融范围太小、适形能力待进步等，都是需要消融装备和技术改进的地方。这些难点题目无法凭一家之力全部解决，也造就了今天的格局。
某种程度上说，中国肿瘤消融装备企业已经闯到了全球前列，进入了“无人区”。


急需降价
肿瘤消融被产业界、投资界，甚至医学界认为是前景非常广阔的产业，实际中，这项技术的发展还有很多题目要突破。
起首，是代价方面。
尽管消融术的费用相比传统手术已经下降了很多——核工业四一七医院官方微信公众号透露的数据是，射频消融费用只是传统手术的1/5到1/10。但是医保支付后，个人需要支付的费用也往往在1到2万元，甚至更多。更新的技术，甚至还没有纳入医保。这对很多地区的患者来说都是很大的负担。
其次，消融技术写入各项医疗指南，其性子大多还是补充医疗，治疗后肿瘤复发风险等题目，一般需要连合免疫疗法等使用；且难以在一些较为危险的恶性肿瘤，如肺癌等范畴推开，只能用于无法手术的情况。同时，关于肿瘤消融技术替代手术，也还需要更多循证医学的证据支撑。
第三，也是很关键的一点，就是人才短缺。虽然消融术听起来很简单，只要将针刺入肿瘤，操作机器使针尖温度低落或升高，即可。但是实际上，按照官方相关要求，微创参与手术医生需要经过培训获得相关资质才能上岗。据企业人士介绍，中国能做肿瘤微创参与的医生还不到8000人。
此外，肿瘤消融的发展也面临精准放疗等新技术的竞争威胁。根据山东省肿瘤医院的胸部放疗四病区主任孟祥姣撰文，精准放疗也可以“治愈”一些早期癌症，且放疗本来就是传统疗法，七八成的肿瘤患者都会用到，相比之下更容易接受。前述提到的正在奇迹上升期的肺结节患者，就在实验寻找相关疗法。


在这些因素中，对整个肿瘤消融产业来说，最大的机遇和风险因素，都是医疗费用持续压低的趋势。
事实上，药品、耗材等代价压低，已经是全球的趋势了。肿瘤消融技术在发达国家快速增长，很大程度上也是“控费”的结果。
根据Grand View Research今年年初发布的最新报告，肿瘤微创未来几年在美国的增长势头甚至达到13.9%，2023年美国在全球肿瘤消融市场占有的份额就凌驾了25%。
其背后主要的影响因素就是美国政府的支持。该报告指出，“奥巴马医改”（即患者保护宁静价医疗法案，PPACA），进步了医疗保险的质量和可负担性，低落了个人和政府的医疗成本。
联合比年来，美国医药圈发生了倒逼胰岛素降价等行动，这些行动的核心目的就是低落政府和个人的医疗负担。可以看出，美国政府青睐消融技术除了肿瘤精准治疗的导向，更有卫生经济方面的考量。
未来有进一步“控费”需求时，这类产品也可能被替代或者大幅降价。
在中国，降价需求更加迫切。
如前所述，中国患者对代价更加敏感。更重要的是，超级支付者国家医保局，比年来握紧了“钱袋子”，在DRG/DIP等政策的加快落地的趋势下，高性价比药品、耗材、医疗服务才是主流。
这一趋势给国产装备、耗材提供了发展空间，同时，也把降价的压力给到了国产品牌。
虽然官方也明确提出“创新医疗器械不纳入集采”，但是，对企业来说，进医保、高昂的利润和大的使用量，已经成为新的“不可能三角”。这对仍旧处于发展早期的本土科技企业，将是一大挑战。
对此，有临床医生认为，更多国产品牌的加入有望解决题目。由于更多“玩家”既可以提供更好的产品和服务，也将通过竞争低落成本。
无论如何，肿瘤消融技术已经在加快走进肿瘤治疗范畴了，接下来，如何充分、合理使用这种新技术，来进步中国肿瘤患者生存率，是企业、医保、医生、患者，都必须慎重对待的题目。
（王琪、李彬为化名。）

来源：https://view.inews.qq.com/k/20240622A00ZYX00
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